QALIN BAĞIRSAQ XƏRÇƏNGİ

Qalın bağırsaq xərçəngi yoğun bağırsağın (kolonun) daxili səthini örtən hüceyrələrdən inkişaf edən bədxassəli şişdir. Kolorektal xərçənglər dünyada ən çox rast gəlinən onkoloji xəstəliklər arasındadır. Xəstəlik erkən mərhələdə aşkarlandıqda cərrahi müalicə ilə tam sağalma şansı yüksək ola bilər.

Qalın bağırsaq xərçənglərinin əhəmiyyətli hissəsi zamanla adenomatoz poliplərdən inkişaf edir. Bu proses adətən illərlə davam etdiyinə görə skrininq və kolonoskopiya vasitəsilə xərçəng yaranmamışdan əvvəl riskli poliplərin aşkarlanması və çıxarılması mümkündür.

Qalın bağırsaq anatomik olaraq kor bağırsaq (çekum), qalxan kolon, köndələn kolon, enən kolon və S-vari (siqmoid) bağırsaqdan ibarətdir. Şişin yerləşdiyi nahiyə xəstənin şikayətlərinə və aparılacaq əməliyyatın növünə təsir göstərə bilər.

Müalicə planı yalnız “bağırsaqda şiş var” prinsipi ilə müəyyən edilmir. Şişin yerləşməsi, bağırsaq divarına yayılma dərəcəsi, regional limfa düyünləri, uzaq metastazların olub-olmaması, xəstənin ümumi vəziyyəti və şişin patoloji-molekulyar xüsusiyyətləri birlikdə qiymətləndirilməlidir.

 

Qalın bağırsaq xərçənginin risk faktorları və qarşısının alınması

 

Qalın bağırsaq xərçənginin yaranmasında yaş, genetik meyllilik və həyat tərzi ilə əlaqəli müxtəlif faktorlar rol oynaya bilər. Risk yaş artdıqca yüksəlsə də, xəstəlik daha gənc insanlarda da görülə bilər.

Ailəsində kolorektal xərçəng və ya irəliləmiş polip olan şəxslərdə risk arta bilər. Lynch sindromu və ailəvi adenomatoz polipoz (FAP) kimi irsi sindromlar isə daha yüksək risklə əlaqəlidir.

Uzunmüddətli xoralı kolit və bəzi digər iltihabi bağırsaq xəstəlikləri də riskin artmasına səbəb ola bilər.

Piylənmə, fiziki aktivliyin az olması, siqaret, yüksək alkoqol qəbulu və emal olunmuş ət məhsullarının çox istifadəsi kimi həyat tərzi faktorları da kolorektal xərçəng riski ilə əlaqələndirilir.

Ən vacib məqamlardan biri odur ki, qalın bağırsaq xərçəngi skrininqlə erkən aşkarlana, hətta bəzi hallarda qarşısı alına bilən xərçənglərdəndir. Kolonoskopiya zamanı xərçəngönü poliplərin aşkarlanaraq çıxarılması gələcəkdə xərçəng inkişafı riskini azalda bilər.

Skrininqə başlama yaşı və müayinələrin tezliyi şəxsin yaşı, ailə anamnezi və fərdi risk faktorlarına görə müəyyən edilməlidir.

 

Qalın bağırsaq xərçənginin əlamətləri

Erkən mərhələdə qalın bağırsaq xərçəngi heç bir şikayət yaratmaya bilər. Buna görə skrininq xüsusi əhəmiyyət daşıyır.

Xəstəlik irəlilədikcə aşağıdakı əlamətlər müşahidə oluna bilər:

nəcisdə qan;
bağırsaq vərdişlərində yeni yaranmış dəyişiklik;
davamlı qəbizlik və ya ishal;
nəcisin formasında dəyişiklik;
qarında ağrı və köp;
defekasiyadan sonra bağırsağın tam boşalmadığı hissi;
səbəbsiz çəki itkisi;
halsızlıq və yorğunluq;
dəmir çatışmazlığı anemiyası.
Şişin yerləşdiyi nahiyə simptomlara təsir edə bilər. Sağ kolon şişləri daha geniş bağırsaq mənfəzi səbəbindən uzun müddət tıxanıqlıq yaratmadan inkişaf edə və gizli qanaxma, dəmir çatışmazlığı anemiyası, halsızlıq və çəki itkisi ilə özünü göstərə bilər.

Sol kolon və siqmoid şişlərində isə bağırsaq mənfəzi daha dar olduğundan qəbizlik, nəcisin formasında dəyişiklik, qarında şişkinlik və bağırsaq tıxanıqlığı əlamətləri daha ön planda ola bilər.

Nəcisdə qan görmək hər zaman xərçəng demək deyil. Hemoroid və digər xoşxassəli xəstəliklər də qanaxmaya səbəb ola bilər. Lakin xüsusilə yeni başlayan qanaxmanın səbəbini müayinə etmədən hemoroidə bağlamaq düzgün deyil.

 

Qalın bağırsaq xərçənginin diaqnozu və mərhələləndirilməsi

Qalın bağırsaq xərçənginin diaqnostikasında əsas müayinələrdən biri kolonoskopiyadır. Kolonoskopiya zamanı bütün yoğun bağırsaq qiymətləndirilə, şübhəli törəmədən biopsiya götürülə və eyni zamanda başqa poliplərin olub-olmadığı müəyyən edilə bilər.

Biopsiya nəticəsində şişin histoloji tipi müəyyən edilir. Qalın bağırsaq xərçənglərinin böyük əksəriyyəti adenokarsinomadır.

Diaqnoz təsdiqləndikdən sonra xəstəliyin yayılmasını müəyyən etmək üçün mərhələləndirmə aparılır. Adətən döş qəfəsi, qarın və çanağın kontrastlı KT müayinəsi istifadə olunur. Müəyyən hallarda əlavə MRT, PET/KT və digər müayinələr lazım ola bilər.

Qanda CEA (karsinoembrional antigen) səviyyəsi də müalicədən əvvəl yoxlanıla bilər. CEA təkbaşına xərçəng diaqnozu qoymaq üçün istifadə edilmir, lakin başlanğıc göstəricisi və sonrakı izləmədə faydalı ola bilər.

Müasir kolon xərçəngi qiymətləndirilməsində şişin MMR/MSI statusunun müəyyənləşdirilməsi də əhəmiyyətlidir. Bu məlumat Lynch sindromu ehtimalının qiymətləndirilməsinə, proqnoza və müəyyən xəstələrdə sistemik müalicə seçiminə təsir göstərə bilər.

 

Qalın bağırsaq xərçəngində əməliyyat necə aparılır?

Metastaz verməmiş, rezektabel qalın bağırsaq xərçənglərinin əsas müalicəsi cərrahiyyədir.

Onkoloji əməliyyat yalnız bağırsaqdakı görünən şişin çıxarılması demək deyil. Şişlə birlikdə həmin bağırsaq seqmenti, onun damar pedikulu və regional limfa düyünlərini əhatə edən mezokolon onkoloji prinsiplərə uyğun şəkildəçıxarılmalıdır.

Şişin yerləşməsinə görə:

sağ hemikolektomiya;
genişləndirilmiş sağ hemikolektomiya;
köndələn kolon rezeksiyası və ya uyğun genişləndirilmiş kolektomiya;
sol hemikolektomiya;
siqmoid kolektomiya;
kimi müxtəlif əməliyyatlar aparıla bilər.

Əməliyyatın həcmi yalnız şişin adına deyil, şişin dəqiq anatomik lokalizasiyasına və limfatik-damar drenajınaəsasən müəyyənləşdirilir.

Çıxarılan preparatda kifayət qədər regional limfa düyününün patoloji müayinəsi düzgün mərhələləndirmə üçün vacibdir. Kolon xərçəngində adekvat nodal qiymətləndirmə üçün adətən ən azı 12 limfa düyününün patoloji qiymətləndirilməsi hədəflənir.

Şiş qonşu orqana birbaşa invaziya edibsə, uyğun xəstədə onu şişdən ayırmağa çalışmaq əvəzinə, onkoloji prinsipə əsasən en-blok multivisseral rezeksiya lazım ola bilər.

 

Laparoskopik və açıq qalın bağırsaq əməliyyatları

Uyğun xəstələrdə qalın bağırsaq xərçəngi əməliyyatları laparoskopik (qapalı) üsulla həyata keçirilə bilər.

Laparoskopik cərrahiyyədə əməliyyat qarın divarında bir neçə kiçik girişdən kamera və xüsusi alətlərlə aparılır. Onkoloji prinsiplər isə açıq əməliyyatla eynidir: məqsəd şişin adekvat sərhədlərlə və regional limfatik toxuma ilə birlikdə çıxarılmasıdır.

Uyğun seçilmiş xəstələrdə laparoskopik yanaşma daha kiçik kəsik, əməliyyatdan sonrakı ağrının azalması, daha erkən hərəkət və bağırsaq funksiyalarının daha tez bərpası kimi üstünlüklər verə bilər.

Lakin hər xəstənin əməliyyatı qapalı aparılmalı deyil. Böyük və lokal irəliləmiş şişlər, qonşu orqan invaziyası, bağırsaq perforasiyası, ağır tıxanıqlıq, əvvəlki əməliyyatlara bağlı ciddi bitişmələr və xəstənin ümumi vəziyyəti cərrahi yanaşmanın seçilməsinə təsir edə bilər.

Əsas məqsəd kəsiyin ölçüsü deyil, təhlükəsiz və onkoloji cəhətdən düzgün əməliyyatdır.

 

Limfa düyünləri, metastazlar və əməliyyatdan sonrakı müalicə

Əməliyyatdan sonra çıxarılan bağırsaq və limfa düyünləri patoloji müayinəyə göndərilir. Yekun patoloji nəticə şişin bağırsaq divarına nə qədər yayıldığını, limfa düyünlərində metastaz olub-olmadığını və digər risk xüsusiyyətlərini müəyyən edir.

Bu nəticələr xəstəliyin TNM mərhələsinin və əməliyyatdan sonra kimyaterapiyaya ehtiyacın müəyyənləşdirilməsində əsas rol oynayır.

Bütün xəstələrə əməliyyatdan sonra kimyaterapiya verilmir. Limfa düyünü metastazı olan III mərhələ kolon xərçəngində adjuvant kimyaterapiya adətən müalicənin mühüm hissəsidir. II mərhələdə isə qərar patoloji və klinik yüksək risk xüsusiyyətlərinə və şişin molekulyar göstəricilərinə əsasən fərdiləşdirilir.

Xəstəliyin qaraciyər və ya ağciyər kimi uzaq orqanlara yayılması da hər zaman “əməliyyat mümkün deyil” demək deyil. Seçilmiş xəstələrdə kolon şişi ilə yanaşı qaraciyər və ya ağciyər metastazlarının cərrahi və ya digər lokal üsullarla müalicəsi mümkün ola bilər.

Qarın pərdəsinə — peritona yayılmış seçilmiş xəstələrdə isə xəstəliyin yayılma dərəcəsi və biologiyasından asılı olaraq sitoreduktiv cərrahiyyə və uyğun hallarda HIPEC kimi müalicələr multidissiplinar şəkildə qiymətləndirilə bilər.

 

Əməliyyatdan sonra stoma mütləqdirmi?

Qalın bağırsaq xərçəngi əməliyyatı keçirən hər xəstəyə stoma açılmır.

Əksər planlı kolon rezeksiyalarında xəstə bağırsaq seqmenti çıxarıldıqdan sonra sağlam bağırsaq ucları birləşdirilərək anastomoz yaradılır və xəstə normal yolla defekasiyaya davam edir.

Stoma daha çox təcili əməliyyatlar, bağırsaq perforasiyası, ağır infeksiya və ya peritonit, bağırsaq tıxanıqlığı, anastomozun təhlükəsiz olmadığı vəziyyətlər və bəzi yüksək riskli xəstələrdə lazım ola bilər.

Stoma qoyulması lazım gəldikdə onun müvəqqəti və ya daimi olması əməliyyatın səbəbindən və anatomik vəziyyətdən asılıdır.

Buna görə “qalın bağırsaq xərçəngi əməliyyatı olsam, torba ilə yaşayacağam” düşüncəsi doğru deyil.

 

Əməliyyatdan sonrakı izləmə və tez-tez verilən suallar

Qalın bağırsaq xərçəngi müalicəsi əməliyyatla bitmir. Xəstəliyin mərhələsinə uyğun olaraq xəstələr müəyyən müddətlərdə klinik müayinə, CEA, görüntüləmə və kolonoskopiya ilə izlənilir.

İzləmənin məqsədi həm xəstəliyin təkrarlanmasını mümkün qədər erkən aşkar etmək, həm də bağırsaqda sonradan yarana biləcək yeni polip və şişləri müəyyən etməkdir.

Qalın bağırsaq xərçəngi tam sağala bilərmi?
Bəli. Xüsusilə erkən mərhələdə aşkarlanmış və tam çıxarıla bilən kolon xərçəngində uzunmüddətli xəstəliksiz sağqalım və tam müalicə mümkündür.

Kolonoskopiyada polip tapılması xərçəng deməkdirmi?
Xeyr. Poliplərin əksəriyyəti xərçəng deyil. Lakin bəzi poliplər zamanla xərçəngə çevrilə bildiyindən onların aşkarlanması və uyğun şəkildə çıxarılması vacibdir.

Hər kolon xərçəngi xəstəsinə kimyaterapiya lazımdırmı?
Xeyr. Qərar xəstəliyin mərhələsinə, limfa düyünlərinə, patoloji risk faktorlarına və molekulyar xüsusiyyətlərinə əsasən verilir.

Əməliyyat qapalı aparıla bilərmi?
Bir çox xəstədə mümkündür. Lakin qərar şişin lokalizasiyasına, mərhələsinə, əvvəlki əməliyyatlara və xəstənin ümumi vəziyyətinə görə verilir.

Metastaz varsa əməliyyat mümkün deyilmi?
Mütləq belə deyil. Xüsusilə məhdud qaraciyər və ağciyər metastazlarında seçilmiş xəstələr multimodal müalicədən və cərrahiyyədən fayda görə bilər.

S-VARİ (SİQMOİD) BAĞIRSAQ XƏRÇƏNGİ

S-vari bağırsaq və ya siqmoid kolon, enən yoğun bağırsaqla düz bağırsaq arasında yerləşən S formasındakı bağırsaq hissəsidir. Yoğun bağırsağın sol aşağı qarın və çanağa keçid hissəsini təşkil edir.

Siqmoid kolon xərçəngi qalın bağırsaq xərçənglərinin mühüm bir hissəsini təşkil edir. Anatomik olaraq bağırsağın daha distal və nisbətən dar hissəsində yerləşdiyindən burada inkişaf edən şişlərin klinik əlamətləri sağ tərəf kolon xərçənglərindən fərqli ola bilər.

Hazırda bu hissəni Qalın Bağırsaq Xərçəngi səhifəsinin daxilində ayrıca bölmə kimi yerləşdiririk. Gələcəkdə ayrıca səhifəyə keçirildikdə müstəqil “S-vari (Siqmoid) Bağırsaq Xərçəngi” məqaləsi kimi istifadə edilə bilər.

 

Siqmoid bağırsaq xərçənginin əlamətləri

Siqmoid kolonun mənfəzi sağ kolona nisbətən daha dar və bağırsaq möhtəviyyatı bu nahiyədə daha bərk olduğuna görə şiş böyüdükcə defekasiya ilə bağlı əlamətlər daha nəzərəçarpan ola bilər.

Xəstələrdə:

yeni yaranmış və davamlı qəbizlik;
qəbizlik və ishalın növbələşməsi;
nəcisin formasının dəyişməsi;
nəcisdə qan;
sol aşağı qarında ağrı və sancı;
qarında köp və şişkinlik;
defekasiyadan sonra tam boşalmama hissi;
səbəbsiz çəki itkisi;
halsızlıq və anemiya
müşahidə oluna bilər.

Şiş bağırsaq mənfəzini ciddi şəkildə daraltdıqda mexaniki bağırsaq tıxanıqlığı yarana bilər. Bu zaman qarında getdikcə artan şişkinlik və ağrı, qaz və nəcis çıxışının dayanması, ürəkbulanma və qusma meydana çıxa bilər.

Bağırsaq tıxanıqlığı və ya perforasiya ilə müraciət edən xəstədə vəziyyət təcili cərrahi qiymətləndirmə tələb edə bilər.

 

Siqmoid bağırsaq xərçənginin diaqnozu

Əsas diaqnostik üsul kolonoskopiyadır. Şiş görülür, onun bağırsaqdakı lokalizasiyası müəyyən edilir və histopatoloji diaqnoz üçün biopsiya götürülür.

Şiş bağırsaq mənfəzini tam və ya demək olar ki, tam bağlayıbsa, kolonoskopla törəmənin yuxarısına keçmək mümkün olmaya bilər. Bu vəziyyətdə yoğun bağırsağın qalan hissəsinin qiymətləndirilməsi fərqli şəkildə planlaşdırıla bilər.

Biopsiya ilə xərçəng təsdiqləndikdən sonra xəstəliyin lokal və uzaq yayılmasının qiymətləndirilməsi üçün kontrastlı KT və klinik vəziyyətə uyğun digər müayinələr aparılır.

Siqmoid kolon ilə düz bağırsağın sərhədinə yaxın şişlərdə şişin dəqiq anatomik lokalizasiyasının müəyyənləşdirilməsi xüsusilə vacibdir. Çünki rektum xərçənginin müalicə strategiyası kolon xərçəngindən fərqlənə bilər.

 

Siqmoid bağırsaq xərçəngində əməliyyat

Rezektabel siqmoid kolon xərçənginin əsas müalicəsi onkoloji siqmoid kolektomiyadır.

Əməliyyatda yalnız şiş olan kiçik bağırsaq hissəsi deyil, uyğun proksimal və distal sərhədlərlə bağırsaq seqmenti, onun mezokolonu, damar strukturları və regional limfa düyünləri onkoloji prinsiplərə uyğun şəkildə çıxarılır.

Əməliyyatın dəqiq həcmi şişin siqmoid kolonun hansı hissəsində yerləşməsinə, damar anatomiyasına və qonşu strukturlarla münasibətinə görə dəyişə bilər. Bəzi şişlərdə daha geniş sol tərəfli rezeksiya tələb oluna bilər.

Şiş çıxarıldıqdan sonra uyğun şəraitdə yoğun bağırsağın qalan hissəsi düz bağırsaq və ya distal bağırsaq seqmenti ilə birləşdirilərək kolorektal anastomoz yaradılır.

Əsas məqsəd şişin R0 — mikroskopik olaraq şişsiz cərrahi sərhədlərlə çıxarılması və adekvat limfatik disseksiyanın aparılmasıdır.

 

Laparoskopik siqmoid kolon əməliyyatı

Uyğun xəstələrdə siqmoid kolon xərçəngi əməliyyatı laparoskopik üsulla həyata keçirilə bilər.

Əməliyyat zamanı damarların identifikasiyası və bağlanması, mezokolonun onkoloji disseksiyası, ureter kimi mühüm anatomik strukturların qorunması, şiş olan bağırsağın çıxarılması və anastomozun yaradılması həyata keçirilir.

Laparoskopik əməliyyatın məqsədi sadəcə kiçik kəsik deyil. Açıq əməliyyatda tələb olunan bütün onkoloji prinsiplər qapalı əməliyyatda da qorunmalıdır.

Lokal irəliləmiş və qonşu orqanlara invaziya edən şişlərdə isə daha geniş əməliyyat lazım ola bilər. Belə hallarda cərrahi yanaşma fərdi şəkildə seçilir.

 

Siqmoid xərçəng bağırsağı tutduqda təcili əməliyyat lazımdırmı?

Tam və ya ağır bağırsaq tıxanıqlığı ilə müraciət edən xəstənin müalicəsi planlı əməliyyatdan fərqlənə bilər.

Qərar xəstənin ümumi vəziyyəti, bağırsağın genişlənmə dərəcəsi, perforasiya və peritonitin olub-olmaması, şişin mərhələsi və cərrahi riskə əsasən verilir.

Bəzi xəstələrdə birbaşa rezeksiyadan sonra anastomoz mümkün ola bilər. Digər xəstələrdə isə təhlükəsizlik səbəbindən Hartmann əməliyyatı, müvəqqəti stoma və ya mərhələli cərrahi yanaşma lazım ola bilər.

Seçilmiş sol tərəfli obstruktiv kolon xərçənglərində uyğun təcrübə və şərait olduqda endoskopik stent kimi yanaşmalar da müəyyən hallarda cərrahiyyəyə keçid strategiyası kimi multidissiplinar şəkildə nəzərdən keçirilə bilər.

 

Siqmoid bağırsaq əməliyyatından sonra stoma qalırmı?

Planlı və uyğun şəraitdə aparılan siqmoid kolon rezeksiyalarının böyük hissəsində bağırsaq ucları yenidən birləşdirilə bilər və daimi stoma lazım olmur.

Stoma ehtimalı daha çox bağırsaq tıxanıqlığı, perforasiya, qarın boşluğunda ağır infeksiya, hemodinamik qeyri-stabillik və təhlükəsiz anastomozun mümkün olmadığı təcili vəziyyətlərdə artır.

Əgər stoma yaradılırsa, onun müvəqqəti və ya daimi olması konkret əməliyyatın xüsusiyyətlərindən asılıdır.

Bu səbəbdən siqmoid kolon xərçəngi diaqnozu avtomatik olaraq kolostoma ilə yaşamaq demək deyil.

 

Siqmoid kolon xərçəngində əməliyyatdan sonrakı müalicə

Əməliyyatdan sonra yekun patoloji nəticə əsasında şişin T mərhələsi, çıxarılan limfa düyünlərinin sayı, metastatik limfa düyünləri, cərrahi sərhədlər və digər risk faktorları qiymətləndirilir.

Bu nəticələr əsasında xəstənin əlavə kimyaterapiyaya ehtiyacı müəyyən edilir.

Siqmoid kolon xərçəngi anatomik olaraq düz bağırsağa yaxın olsa da, həqiqi siqmoid kolon xərçənginin müalicəsi kolon xərçəngi prinsiplərinə əsaslanır. Buna görə şişin siqmoid kolonda, rektosiqmoid keçiddə və ya düz bağırsaqda yerləşməsinin düzgün müəyyənləşdirilməsi müalicə strategiyası üçün əhəmiyyətlidir.