DÜZ BAĞIRSAQ (REKTUM) XƏRÇƏNGİ

Düz bağırsaq və ya rektum, yoğun bağırsağın son hissəsidir və anal kanalla birləşir. Rektum xərçəngi kolorektal xərçənglər qrupuna daxil olsa da, anatomik yerləşməsi və müalicə prinsipləri baxımından kolon xərçəngindən mühüm fərqlərə malikdir.

Rektum çanağın dərin və dar hissəsində, sidik kisəsi, prostat vəzi, uşaqlıq yolu və digər mühüm orqanlara yaxın yerləşir. Eyni zamanda defekasiya, sidik və cinsi funksiyada rol oynayan sinir strukturları bu nahiyədən keçir. Buna görə rektum xərçənginin müalicəsində yalnız şişin çıxarılması deyil, onkoloji nəticə ilə yanaşı anal sfinkterlərin və mümkün qədər xəstənin funksiyalarının qorunması da mühüm məqsəddir.

Müalicə bütün xəstələrdə eyni deyil. Erkən mərhələdə bəzi şişlərdə birbaşa cərrahiyyə mümkün olduğu halda, lokal irəliləmiş rektum xərçəngində əməliyyatdan əvvəl şüa və sistemik müalicə lazım ola bilər.

Bu səbəbdən düzgün müalicənin ilk mərhələsi şişin rektum daxilində dəqiq yerinin və xəstəliyin mərhələsinin düzgün müəyyən edilməsidir.

 

Düz bağırsaq xərçənginin əlamətləri

Rektum xərçənginin ən çox rast gəlinən əlamətlərindən biri nəcisdə qan görülməsidir. Qan bəzən açıq qırmızı rəngdə olduğundan xəstə bunu hemoroid qanaxması hesab edə bilər.

Hemoroid çox geniş yayılmış xəstəlik olsa da, xüsusilə yeni yaranmış rektal qanaxmanı müayinə etmədən hemoroidə bağlamaq düzgün deyil.

Digər əlamətlər arasında:

defekasiya vərdişində dəyişiklik;
qəbizlik və ya ishal;
nəcisin formasında dəyişiklik;
tez-tez tualetə getmə ehtiyacı;
bağırsağın tam boşalmadığı hissi;
tenezm — nəcis olmadığı halda belə defekasiya ehtiyacı;
nəcisdə selik;
çanaq və ya anal nahiyədə ağrı;
səbəbsiz çəki itkisi;
halsızlıq və anemiya
müşahidə edilə bilər.

Erkən mərhələdə isə xəstəlik heç bir əlamət verməyə bilər.

 

Diaqnoz necə qoyulur və rektum MRT-si niyə vacibdir?

Rektal müayinə bəzi aşağı yerləşimli şişlər haqqında mühüm məlumat verə bilər. Əsas diaqnostik müayinələrdən biri isə kolonoskopiyadır.

Kolonoskopiya zamanı şiş görülür, lokalizasiyası müəyyən edilir və histopatoloji diaqnoz üçün biopsiya götürülür. Eyni zamanda yoğun bağırsağın digər hissələrində əlavə polip və ya şişlərin olub-olmaması araşdırılır.

Rektum xərçəngi təsdiqləndikdən sonra lokal mərhələləndirmədə ən mühüm müayinələrdən biri düzgün protokolla aparılmış çanaq MRT-sidir (pelvik MRT).

MRT şişin rektum divarından kənara nə qədər yayıldığını, mezorektal fassiya və potensial circumferential resection margin (CRM) ilə münasibətini, limfa düyünlərini, ekstramural venoz invaziya (EMVI) kimi risk xüsusiyyətlərini və qonşu orqanlarla əlaqəni qiymətləndirməyə kömək edir.

Uzaq metastazların araşdırılması üçün adətən döş qəfəsi və qarın görüntüləməsi də aparılır. Müalicədən əvvəl CEA səviyyəsinin müəyyən edilməsi sonrakı izləmə baxımından faydalı ola bilər.

Şişin anal girimdən məsafəsinin və sfinkter kompleksi ilə münasibətinin dəqiq müəyyən edilməsi gələcək cərrahi plan üçün xüsusi əhəmiyyət daşıyır.

 

Əməliyyatdan əvvəl kimyaterapiya və şüa müalicəsi nə zaman lazımdır?

Hər rektum xərçəngi xəstəsinə əməliyyatdan əvvəl şüa və ya kimyaterapiya verilmir.

Erkən və uyğun lokalizasiyalı bəzi şişlərdə birbaşa cərrahi müalicə mümkün ola bilər. Lakin lokal irəliləmiş və ya yüksək risk xüsusiyyətləri olan rektum xərçənglərində əməliyyatdan əvvəl müalicə mühüm rol oynaya bilər.

Müasir yanaşmalardan biri Total Neoadjuvant Therapy (TNT) — yəni əməliyyatdan əvvəl planlaşdırılan sistemik kimyaterapiya və radioterapiyanın uyğun ardıcıllıqla tamamlanmasıdır.

Bu yanaşmanın məqsədi şişin ölçüsünü və lokal yayılmasını azaltmaq, uzaq mikrometastatik xəstəliyi erkən mərhələdə müalicə etmək və bəzi xəstələrdə daha yaxşı lokal nəzarət əldə etməkdir.

Lakin “rektum xərçəngi = mütləq şüa müalicəsi” yanaşması düzgün deyil. Müalicə şişin hündürlüyü, MRT mərhələsi, CRM, limfa düyünləri və digər risk xüsusiyyətləri nəzərə alınaraq multidissiplinar şəkildə planlaşdırılmalıdır.

 

Rektum xərçəngində TME əməliyyatı nədir?

Orta və aşağı rektum xərçənglərinin cərrahiyyəsində əsas onkoloji prinsiplərdən biri Total Mezorektal Eksiziya (TME)-dır.

Rektum mezorektum adlanan yağlı və limfatik toxuma ilə əhatə olunur. Mezorektumda şişin yayıla biləcəyi limfa düyünləri, damar və limfatik strukturlar yerləşir.

TME zamanı rektum və onu əhatə edən mezorektal toxuma anatomik embrional plan boyunca bütöv şəkildə disseksiya edilərək çıxarılır.

Düzgün TME yalnız şişin çıxarılması deyil. Məqsəd eyni zamanda lokal residiv riskini azaltmaq, adekvat onkoloji sərhədlər əldə etmək və çanaqdakı vegetativ sinirləri mümkün qədər qorumaqdır.

Şişin yerləşməsindən asılı olaraq yuxarı rektum şişlərində əməliyyatın mezorektal disseksiya həcmi fərqli ola bilər; bütün rektum şişlərinə avtomatik olaraq eyni həcmdə TME tətbiq edilmir.

 

Sfinkterqoruyucu əməliyyat mümkündürmü?

Xəstələrin ən çox narahat olduğu məsələlərdən biri anal sfinkterin qorunub-qorunmayacağı və daimi kolostomaya ehtiyac olub-olmayacağıdır.

Müasir rektum cərrahiyyəsində məqsədlərdən biri onkoloji təhlükəsizlikdən güzəşt etmədən mümkün olan xəstələrdə sfinkteri qorumaqdır.

Şişin lokalizasiyasına və anal sfinkterlə münasibətinə görə aşağı anterior rezeksiya, aşağı və ya ultra-aşağı anterior rezeksiya və seçilmiş xəstələrdə digər sfinkterqoruyucu üsullar tətbiq edilə bilər.

Şiş çıxarıldıqdan sonra kolonun qalan hissəsi aşağı rektuma və ya uyğun hallarda anal kanala yaxın səviyyədə birləşdirilərək anastomoz yaradılır.

Sfinkterin qorunub-qorunmayacağı yalnız “şiş anusdan neçə santimetr uzaqdadır?” sualı ilə müəyyən edilmir. Şişin sfinkter kompleksinə invaziyası, çanaq anatomiyası, əldə edilə biləcək onkoloji sərhəd, xəstənin əvvəlki sfinkter funksiyası və neoadjuvant müalicəyə cavabı birlikdə qiymətləndirilməlidir.

Sfinkteri qorumaq vacib məqsəddir, lakin xərçəngin adekvat çıxarılmasından daha vacib deyil.

 

APR nədir və daimi kolostoma nə zaman lazım olur?

Çox aşağı yerləşmiş və anal sfinkter kompleksinə invaziya edən bəzi rektum xərçənglərində sfinkterqoruyucu əməliyyat onkoloji baxımdan təhlükəsiz olmaya bilər.

Belə hallarda abdominoperineal rezeksiya (APR) lazım ola bilər. Bu əməliyyatda rektum və anal kanal şişlə birlikdə çıxarılır və xəstəyə daimi kolostoma yaradılır.

Daimi stoma qərarı yalnız şişin aşağı yerləşməsinə görə avtomatik verilməməlidir. Müasir cərrahiyyədə seçilmiş aşağı rektum şişlərində sfinkterqoruyucu əməliyyat imkanları əvvəlkindən daha genişdir.

Digər tərəfdən, sırf stomanın qarşısını almaq məqsədilə onkoloji cəhətdən təhlükəli bir əməliyyat aparmaq da düzgün deyil.

Burada əsas prinsip xəstəliyin təhlükəsiz şəkildə çıxarılması ilə mümkün olan ən yaxşı funksional nəticə arasında düzgün balansın yaradılmasıdır.

 

Müvəqqəti ileostoma niyə qoyulur və sonradan bağlanırmı?

Sfinkterqoruyucu aşağı rektum əməliyyatından sonra yaradılan anastomoz çanağın dərinliyində və anal kanala yaxın yerləşə bilər.

Bu anastomozlarda sızma baş verdikdə nəticələri ciddi ola bildiyindən seçilmiş yüksək riskli xəstələrdə qoruyucu müvəqqəti ileostoma yaradılır.

İleostoma bağırsaq möhtəviyyatının yeni yaradılmış aşağı anastomozdan keçməsini müvəqqəti olaraq azaldır. Bu, anastomoz sızmasının yaranmasını tamamilə sıfırlamır, lakin sızma baş verdikdə onun klinik nəticələrinin ağırlığını azalda bilər.

Müvəqqəti ileostoma ilə daimi kolostoma eyni şey deyil.

Anastomoz sağaldıqdan, xəstə əlavə müalicələrini tamamladıqdan və bağırsağın davamlılığı uyğun müayinələrlə qiymətləndirildikdən sonra əksər uyğun xəstələrdə qoruyucu stomanın bağlanması planlaşdırıla bilər.

 

Əməliyyatdan sonra bağırsaq funksiyası və LARS

Sfinkterin qorunması xəstənin əməliyyatdan sonra bağırsaq funksiyasının tamamilə əvvəlki kimi olacağı anlamına gəlmir.

Aşağı rektum rezeksiyasından sonra bəzi xəstələrdə Low Anterior Resection Syndrome (LARS) adlanan vəziyyət inkişaf edə bilər.

LARS zamanı:

tez-tez defekasiya;
qısa müddətdə bir neçə dəfə tualetə getmə;
təcili defekasiya ehtiyacı;
qaz və nəcis saxlama çətinliyi;
bağırsağın tam boşalmadığı hissi
kimi şikayətlər yarana bilər.

Bu problemlərin dərəcəsi çıxarılan rektumun həcmi, anastomozun səviyyəsi, radioterapiya və xəstənin əvvəlki bağırsaq funksiyası kimi faktorlardan asılıdır.

Şikayətlər zamanla azala bilər və qidalanmanın tənzimlənməsi, dərman müalicəsi, pelvik döşəmə reabilitasiyası və digər yanaşmalarla idarə edilə bilər.

Buna görə rektum xərçəngi cərrahiyyəsində yalnız “stomasız əməliyyat” deyil, əməliyyatdan sonrakı həyat keyfiyyəti də əvvəlcədən xəstə ilə müzakirə edilməlidir.

 

Müalicədən sonra izləmə və tez-tez verilən suallar

Rektum xərçəngi müalicəsindən sonra xəstələr xəstəliyin mərhələsinə və aldığı müalicəyə uyğun olaraq planlı şəkildə izlənilir. İzləmədə klinik müayinə, CEA, kolonoskopiya və uyğun görüntüləmə üsullarından istifadə edilə bilər.

Rektum xərçəngi tam sağala bilərmi?
Bəli. Xüsusilə lokalizə olunmuş və düzgün multimodal müalicə edilmiş rektum xərçəngində tam müalicə mümkündür.

Rektum xərçəngi olan hər xəstəyə radioterapiya lazımdırmı?
Xeyr. Müalicə şişin lokalizasiyası, MRT mərhələsi və risk xüsusiyyətlərinə görə fərdiləşdirilir.

Rektum xərçəngi olan hər xəstəyə stoma açılırmı?
Xeyr. Bir çox xəstədə sfinkterqoruyucu əməliyyat mümkündür.

Müvəqqəti ileostoma sonradan bağlana bilərmi?
Bəli. Əgər anastomoz sağalıbsa və digər tibbi şərtlər uyğundursa, qoruyucu ileostomanın bağlanması planlaşdırıla bilər.

Çox aşağı rektum xərçəngində anus həmişə çıxarılırmı?
Xeyr. Şişin sfinkterlə münasibəti və onkoloji sərhədlər imkan verdikdə seçilmiş xəstələrdə sfinkterqoruyucu əməliyyat mümkün ola bilər.

Əməliyyat laparoskopik aparıla bilərmi?
Uyğun xəstələrdə minimal invaziv yanaşma mümkündür. Lakin üsulun seçilməsində əsas məqsəd təhlükəsiz və keyfiyyətli onkoloji rezeksiya olmalıdır.

Rektum xərçənginin müalicəsi cərrah, tibbi onkoloq, radiasiya onkoloqu, radioloq və patoloqun iştirak etdiyi multidissiplinar yanaşma tələb edir. Xüsusilə lokal irəliləmiş xəstəlikdə müalicələrin düzgün ardıcıllıqla planlaşdırılması nəticələrə ciddi təsir göstərə bilər.